Расстройства половой идентификации у детей (РПИ) – это психосексуальные отклонения детского возраста, характеризующиеся устойчивым и интенсивным непринятием своего пола, сильным желанием изменить его на противоположный. Пациенты постоянно стремятся одеваться и действовать в соответствии со своей психологической гендерной принадлежностью. Ожидают отношения к себе окружающих как к представителю другого пола. Иногда расстройства данной группы перерастают в транссексуализм у взрослых.
Диагностика выполняется методом опроса родителей, беседы и наблюдения за поведением ребенка. Лечение основано на поведенческой психотерапии.
Общие сведения
Половая идентификация – процесс установления соответствия психологического и биологического компонента гендерной принадлежности; осознавание и принятие человеком истинного пола, а также приписываемых социальных ролей (муж, брат, мать), поведения, внешнего вида. В детстве нарушения половой принадлежности проявляются задолго до пубертатного периода, симптомы устойчивы и наблюдаются в течение 1-2 лет. В Международной классификации болезней 10 пересмотра они выделены в отдельную подкатегорию – F64.2 «Расстройство половой идентификации в детском возрасте». Эпидемиологические данные неизвестны, так как не все родители, обнаруживая симптомы, обращаются к врачу. Диагноз в 3 раза чаще выставляется мальчикам.
Причины
Исследования этиологии продолжаются. Установление причин позволяет специалистам определить патогенетические механизмы, составить прогноз, подобрать наиболее эффективное лечение. Развитие расстройств связывают с влиянием двух групп факторов: конституциональных и средовых. К ним относятся:
- Пренатальные гормональные сдвиги. Эндокринный статус женщины во время беременности может повлиять на становление половой идентификации. Чаще всего наблюдается повышенный или пониженный уровень тестостерона, провоцирующий соответственно маскулинность или феминность ребенка.
- Височная эпилепсия. Выявлена положительная связь между частотой транссексуализма и височной формой эпилепсии. При своевременном начале терапии антиконвульсантами удается избежать расстройств идентификации пола.
- Патологии хромосомного пола. РПИ возникают у пациентов с изменением числа или строения половых хромосом. Наиболее распространенным заболеванием является синдром Клайнфельтера, при котором у мужчин развиваются фенотипически женские черты (гинекомастия, удлиненные ноги и руки), определяющие искаженное восприятие половой принадлежности.
- Нарушение детско-родительских отношений. В основе правильной полоролевой идентификации лежит подражание поведенческой модели родителя того же пола. У мальчиков РПИ формируется в результате патологической тесной связи с матерью, фиксации в роли маленького ребенка. У девочек аналогичные искажения происходят при вынужденной необходимости проявлять самостоятельность и агрессивность с ранних лет.
- Отсутствие однополых друзей. Гендерные модели взаимоотношений, социокультурные ожидания усваиваются в процессе общения со сверстниками. РПИ возникают при частом выборе игр противоположной половой принадлежности («казаки-разбойники» или «дочки-матери»), при отсутствии положительного подкрепления правильного поведения взрослыми.
Патогенез
Существует большое количество теорий, объясняющих патогенетическую основу РПИ. В настоящее время исследователи признают, что становлению нарушений половой идентификации способствует сочетанное воздействие сенсорных, биохимических и психологических факторов, среди которых доминирующую роль играет характер обращения родителей на ранних стадиях развития ребенка. Относительно стабильное представление о половой принадлежности формируется у ребенка к 3-5 годам и обычно не меняется на протяжении всей последующей жизни. Но, если, например, девочку растят и воспитывают как мальчика, она будет воспринимать себя мальчиком, даже несмотря на отношение окружающих и развитие вторичных половых признаков (увеличение груди, менструации, округление бедер).
Среди патологических механизмов отношений «родитель-ребенок» выделяют симбиоз, когда близость с родителем ослабляет осознание ребенком собственной идентичности. Еще один вариант – жестокое обращение отца или матери. В таких случаях РПИ возникает как защитный механизм, основанный на фантазиях о том, что смена пола улучшит отношение взрослого («будь я девочкой, они бы меня не били»). На физиологическом уровне зачастую обнаруживается нарушение дифференциации мозговых структур, ответственных за половое поведение.
Классификация
В психологии половая идентичность рассматривается как компонент самосознания, включающий субъективное восприятие себя и поведенческие проявления половой роли на различных этапах психического и сексуального развития. Процесс гендерной идентификации подразделяется на собственно половую идентичность, полоролевую идентичность и сексуальную ориентацию. Согласно этому выделены следующие варианты РПИ:
- Транссексуализм. Гендерная идентичность противоположна биологическому полу, данному с рождения. Дети ведут себя, одеваются соответственно психологическому восприятию.
- Трансвестизм. Проявляется стремлением переодеваться в одежду представителей иного пола для получения чувственного удовольствия. Сохраняется восприятие своего анатомического пола.
- «Симптоматические» РПИ. Эта группа расстройств развивается на фоне психических и психоневрологических заболеваний. Наиболее часто нарушения идентификации пола диагностируются у больных с шизофренией, ядерными расстройствами личности, органическими поражениями ЦНС.
Симптомы
Мальчики с РПИ, начиная с дошкольного возраста, больше увлечены играми для девочек и по возможности переодеваются в женскую одежду, используют бижутерию и аксессуары. Они проводят много времени в девчоночьих компаниях – прыгают в скакалку, «классы» и «резиночки», принимают роли мам, дочек, принцесс, ведьм. Увлекаются приготовлением пищи, заботой о домашних питомцах, поддержанием порядка в комнате. Интересуются видами женских причесок, учатся плести косы куклам и подружкам. Когда существует возможность выбора партнера для игр, предпочитают девочек.
В период обучения ребенка в младшей школе нарастает презрение, и возникают гонения со стороны окружающих. Острокизм достигает своего пика в средних классах. Мальчики подвергаются унизительным насмешкам, вербальной и физической агрессии от сверстников мужского пола. Открытое женское поведение постепенно уменьшается в позднем подростничестве, но в юношеском возрасте и позже в 30-60% формируется гомосексуальная ориентация.
В клинической практике РПИ девочек диагностируются реже. Основной симптом – мальчиковое поведение. Определяется повышенный интерес к соревновательным видам спорта, дракам, спорам, играм, требующим приложения физической силы. Классический образ – девочка-сорванец. Она отвергает кукол, платья, ролевые игры, требующие исполнения женских функций – ухода за детьми, приготовления пищи, обустройства дома. Лучшими друзьями становятся мальчики, а хорошо развитые физические навыки позволяют конкурировать с ними в скорости, ловкости, силе и смелости. Девочки практически не подвергаются осуждениям и гонениям окружающих. Однако в подростничестве и юности возможны пренебрежительные и унизительные замечания от сверстниц, ценящих женственность. Большинство пациенток в молодости отказываются от демонстрации маскулинности, лишь у некоторых сохраняется транссексуализм.
Осложнения
Дети с расстройствами половой идентификации нуждаются в психологической поддержке. Ее отсутствие приводит к состоянию острой дезадаптации и эмоционально-поведенческим нарушениям. Пациенты переживают постоянные конфликты с родственниками, не находят понимания среди сверстников, подвергаются унижениям и травле (моббингу). Оставаясь в одиночестве, переживают стыд, отчаяние, впадают в депрессию. В ситуации жесткой критики и давления подростки нередко решают, что суицид – единственный способ разрешения проблем. В поиске принятия и любви они могут стать жертвами сексуальной эксплуатации. Тяжелые проявления РПИ включают отвержение анатомических структур пола. Девочки утягивают грудь плотной тканью, отказываются от еды, чтобы избежать округления фигуры, самостоятельно принимают препараты, предотвращающие менструацию. Мальчики совершают акты самоповреждения, стремясь избавиться от полового члена и яичек.
Диагностика
Обследованием детей с подозрением на расстройства гендерной идентификации занимается врач-психиатр. Специальных методик не разработано, диагноз выставляется на основе клинических данных, полученных в ходе наблюдения, беседы с родителями, ребенком. Ключевой диагностический критерий – постоянное желание быть представителем пола, противоположного биологическому. Этот симптом проявляется специфическим поведением и внешним видом.
Обычно расстройства дебютируют в дошкольном возрасте, реже ‒ в раннем детстве и младших классах. Обязательное условие в том, чтобы манифестация произошла до начала полового созревания. Характерная особенность детей – отрицание переживаний по поводу своего биологического пола. Негативные эмоции связаны с нарушением социальной адаптации. Дифференциальная диагностика включает различение РПИ с эгодистонической ориентацией по полу, расстройством формирования сексуальности, расстройством психосексуального развития.
Лечение
При определении тактики терапии специалист выясняет, насколько сам ребенок или подросток мотивирован к формированию гендерной идентичности, которая соответствует истинному полу. Если пациент высказывает желание оставаться таким, какой он есть, психотерапевтическая помощь ограничивается рекомендациями по коррекции поведения и консультациями, помогающими понять заболевания и спрогнозировать будущее. В полную схему лечения включены:
- Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Поведенческий компонент терапии направлен на модификацию соответствующего противоположному полу поведения с целью сделать его приемлемым для социального окружения и уменьшить дезадаптацию. Если ребенок согласен на изменение своего восприятия, проводится работа с образом тела, формируется позитивная связь с истинным биологическим полом. Когнитивный компонент психотерапии ориентирован на осознание эмоциональных переживаний и обучение управлению ими, на составление личного жизненного плана, обсуждение сексуальных предпочтений.
- Семейное консультирование. Психолог дает родителям информацию о природе заболевания, развивает в них принятие позиции ребенка, поясняет, с чем может быть связано отсутствие терапевтической мотивации, рассказывает о возможном развитии истинного транссексуализма, проведении гормональной терапии и операции по смене пола после достижения 18-22 лет. Совместные беседы в рамках семейного консультирования нацелены на выработку коммуникативного навыка – умения говорить и договариваться, не используя упреки и осуждения.
- Семейный психоанализ. Психодинамическая терапия (психоанализ) позволяет переработать незавершенные психические конфликты и проблемы в семейных отношениях, спровоцировавшие РПИ. На сеансах психотерапевт обсуждает методы воспитания, чувства родителей к ребенку и его половой принадлежности, цели и желания родителей, желанность или неожиданность беременности. Откровенная беседа с маленьким пациентом выявляет его страхи, тревоги, подавленные желания.
Прогноз и профилактика
Исход расстройства существенно благоприятнее в тех случаях, когда у пациента имеется мотивация к достижению идентичности, соответствующей анатомическому полу – снижается вероятность вторичных психических нарушений, улучшается адаптация в семье и школе, развивается принятие себя. Профилактика РПИ сводится к правильному половому воспитанию детей. Необходимо исключить гиперопеку и гиперконтроль, родителям одного с ребенком пола следует демонстрировать любовь и уважение к своему телу, своей социальной роли, бытовым обязанностям; родителям противоположного пола – подчеркивать разницу между собой и ребенком (девочке: «давай я сумку понесу, я – мужчина», мальчику – «сынок, помоги мне с сумками, ты же сильный»).